Тема: Обязательное медицинское страхование, полис обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

1.1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, автономных округов, автономной области, краев, областей, городов федерального значения (далее - территориальные Правила обязательного медицинского страхования).

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Федерации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения субъектов Федерации страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории субъекта Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории субъекта Федерации.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти субъекта Федерации на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным органом исполнительной власти субъекта Федерации, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением субъекта Федерации.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.15. Территориальные Правила обязательного медицинского страхования предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории субъекта Федерации, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется территориальными Правилами обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории субъекта Федерации и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранения субъекта Федерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта Федерации, по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории субъекта Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Базовая программа обязательного медицинского страхования

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее именуется - базовая программа) предоставляется амбулаторно - поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно - правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно - мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, в которых перечень видов медицинской помощи может быть расширен за счет средств субъектов Российской Федерации.

ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

г. ________________

“__” 2000 г.

Страховая медицинская компания ______________________”, именуемое в дальнейшем “Страховщик”, действующее на основании лицензии №_______ , регистрационный № ____ от ____________г., выданной Министерством финансов Российской Федерации, в лице директора филиала ОАО “Газпроммедстрах” ____________________________________, действующего на основании доверенности №____ от ____________, с одной стороны, и _______________________________________________________, именуемое в дальнейшем “Страхователь”, в лице ________________________________________, действующего на основании ______________, с другой стороны заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения

________________________________________________________________________:
(наименование субъекта Федерации)

Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от N 1018 .

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются страхователем страховщику в момент заключения договора.

6. Страхователь представляет страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.

Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет в квартале 3,6 процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением

(платежным поручением) процентов на ______________________________

__________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
и _________ процентов на ___________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)

III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения

11. Договор страхования заключается на ___ срок и вступает в силу с момента его подписания.

12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

истечения срока действия;
ликвидации страхователя;
ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

15. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. Ответственность сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ___ рублей (или в размере ___ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ___ рублей (или процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки.

При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.

21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам.

Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика.

24. Все неурегулированные между Сторонами с